Dépistage des troubles visuels de l’enfant. Recommandations AFSOP – 2019.

Dépistage des troubles visuels de l’enfant. Recommandations AFSOP – 2019.

Les dernières recommandations concernant le dépistage étaient celles de la HAS en 2002. Elles ont permis de voir régresser considérablement le nombre d’amblyopies par la prévention et l’accès au traitement à un age adéquat.

Les méthodes de dépistage ont toutefois été bouleversées depuis par le développement du photoscreening qui donne accès à l’évaluation de la réfraction par un examen simple.

Des règles visant à cadrer les critères d’adressage à l’ophtalmologiste en fonction de l’age de l’enfant, de la situation clinique de l’enfant et des résultats des tests de dépistage étaient nécessaires. Dans ce document, l’AFSOP fait une mise au point globale sur le sujet, avec des règles pratiques simples et des recommandations pour un dépistage de masse.

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Présentation de l’Association

Présentation de l’Association

L’Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP) est une association scientifique « loi 1901 », rattachée à la Société Française d’Ophtalmologie (SFO). Elle a été fondée en 1984 (cf membres fondateurs). Regroupant initialement les médecins ophtalmologistes intéressés par le traitement des strabismes, des troubles oculomoteurs et de l’amblyopie, l’Association Française de Strabologie (AFS) a évolué en Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP) suite à un vote majoritaire de ses membres, le 20 novembre 2008. Elle s’est ainsi ouverte à nos confrères francophones, participant déjà activement à l’AFS. Elle s’est ainsi élargie aux pathologies ophtalmologiques pédiatriques, qui, en pratique sont souvent vues et prises en charge par les mêmes équipes de praticiens. Elle accueille depuis mai 2011, suite à un vote majoritaire de ses membres, un « collège des orthoptistes», constitué de 3 orthoptistes élus par leurs pairs afin de les représenter aux réunions du comité directeur. L’AFSOP compte actuellement environ 100 membres (ophtalmologistes, chercheurs ou orthoptistes). L’AFSOP comporte un comité directeur (CD) composé de 15 médecins ophtalmologistes (10 strabologues, 5 ophtalmopédiatres), élus par les membres de l’association et renouvelés tous les 3 ans, et un « collège des orthoptistes » (CO) élus par les orthoptistes membres de l’AFSOP et renouvelé tous les trois ans. Ce CO a une voix consultative mais non décisionnaire. Les membres du CD ne peuvent pas cumuler plus de 2 mandats d’affilée. Le CD nomme un président, un secrétaire général, un trésorier, un secrétaire scientifique et divers groupes de travail. Le but de l’AFSOP est de développer la strabologie et l’ophtalmopédiatrie en favorisant son enseignement, l’information des professionnels et du public et en aidant son développement. Pour cela l’AFSOP organise 2 réunions annuelles, l’une à Paris, au printemps, dans le cadre du congrès annuel de la SFO et l’autre, en automne, dans un lieu choisi plusieurs années à l’avance. Un thème principal est défini par le comité directeur et des orateurs reconnus sont invités pour donner une ou plusieurs conférences sur un sujet d’actualité ou sur le thème du congrès. Le temps des communications est réparti en 2/3 de strabologie et 1/3 d’ophtalmopédiatrie. Les communications scientifiques ne sont acceptées qu’après soumission anonyme au comité scientifique de l’AFSOP. Les abrégés des communications de chaque congrès sont retrouvés sur le site internet et accessible à tous. L’intégralité des communications est disponible sous forme « Power Point » dans la partie du site réservée aux membres, dans le strict respect de l’anonymat des patients. L’AFSOP met en place progressivement des articles de synthèse, retrouvés sur le site, écrits collégialement et destinés à l’information du public et des professionnels. Un forum de discussion ouvert aux membres de l’AFSOP se met en place et doit permettre des échanges internes simples et fructueux. Un prix vient récompenser chaque année la communication d’un jeune orateur et lui offre la possibilité de participer à un congrès de strabologie et/ou d’ophtalmopédiatrie à l’étranger. Le site est l’œuvre de l’AFSOP et son contenu est contrôlé par le comité directeur. Il doit aider à développer l’AFSOP et devenir une référence en matière d’information pour la strabologie et l’ophtalmopédiatrie francophone. Des liens avec nos associations jumelles internationales y sont retrouvés ainsi qu’un calendrier des événements strabologiques nationaux et internationaux. Il est toujours en cours d’amélioration. Le 30 mars 2012, Docteur Corinne Bok-Beaube – Secrétaire Générale Professeur Danièle Denis – Présidente
Strabisme

Strabisme

Qu’est ce que le strabisme et quelle est sa fréquence ?

Le strabisme est caractérisé par une déviation des yeux. Il s’agit d’une pathologie complexe résultant d’une perturbation du système de contrôle cérébral de la position des yeux. On estime la fréquence du strabisme à 3 à 4% de la population en Occident.

Y a-t-il différents types de strabisme et si oui, comment les appelle t’on ?

Il y a plusieurs types de strabisme. Il est d’usage de décrire le type de déviation des yeux en fonction de la direction de la déviation oculaire ; ainsi on va distinguer l’ésotropie (strabisme convergent), l’exotropie (strabisme divergent), l’hypotropie (strabisme vertical vers le bas), l’hypertropie (strabisme vertical vers le haut).

On peut aussi décrire le strabisme selon sa cause. Ainsi, une atteinte d’un des trois nerfs dits « crâniens » qui innervent les muscles oculomoteurs peut entrainer un strabisme dit parétique ou paralytique, du fait d’une faiblesse partielle ou totale du muscle atteint. On décrit ainsi la paralysie du nerf III ou la paralysie de l’oblique supérieur (par atteinte du nerf IV).

Il existe enfin d’autres types de strabisme définis par des noms propres (en général celui de l’auteur qui a décrit le premier la pathologie). Par exemple on parle de syndrome de Brown, de syndrome de Stilling-Türk-Duane…

Amblyopie et son traitement

Amblyopie et son traitement

La vision se développe à partir de la naissance. Si le cerveau visuel reçoit une image anormale, floue ou décalée venant d’un œil, il va neutraliser les messages visuels venant de cet œil pour ne développer que la vision de l’œil sain. Petit à petit, le cerveau visuel ne sera plus capable d’utiliser l’œil amblyope, même après correction du trouble responsable.

L’amblyopie peut être traitée durant la période de développement de la vision, soit pendant les 6 premières années de vie, elle devient ensuite progressivement définitive. C’est une des causes principales de malvoyance d’un œil, alors que son dépistage et son traitement son assez simples, s’ils sont fait en temps voulu.

L’amblyopie : c’est l’absence de développement de la vision d’un œil. L’autre œil voyant le plus souvent normalement, l’enfant ne se plaint de rien. Seul un dépistage en temps voulu permet repérer l’amblyopie et de la traiter (avant 6 ans). La cause est le plus souvent rapportée à un problème de réfraction (lunettes) ou un strabisme d’un seul œil. D’autres causes plus rares existent. Le traitement consiste à pénaliser de manière dosée le bon œil par des « caches » (pansements) jusqu’à récupération visuelle. Des lunettes sont le plus souvent nécessaires.

1/Qu’est-ce que l’amblyopie ?

L’amblyopie, c’est la découverte d’une mauvaise vision d’un œil (plus rarement des deux), qui persiste alors que tout trouble de réfraction (lunettes), de transparence (cataracte…), de fixation (strabisme) a été traité. Elle n’est pas liée à l’œil puisqu‘elle persiste alors qu’un éventuel défaut a été traité. L’amblyopie est due à un défaut de fonction du cerveau visuel : celui-ci n’a pas « appris » à se servir de l’œil en question pendant la période de développement de la vision, soit de 0 à 8-10 ans. Plusieurs situations peuvent y conduire, elles ont en commun la transmission d’une image de moins bonne qualité d’un œil, survenant pendant cette période d’acquisition visuelle (cf question suivante).

Si l’amblyopie est découverte durant les premières années de vie, en tout cas avant 6 ans, on peut la traiter. Pour cela, il faut bien sur la traiter rapidement, dès le diagnostic. En effet, les acquis visuels se figent progressivement, le traitement est donc d’autant plus facile et efficace que précoce. A l’inverse ce qui est perdu après 6 à 8 ans le sera de manière définitive. Aucun traitement, aussi moderne qu’il soit, ne permettra de refaire voir cet œil.

Le challenge le plus important concernant l’amblyopie est de la découvrir à temps pour pouvoir la traiter. En effet l’amblyopie ne se « voit » pas… et l’enfant ne s’en plaint pas. C’est donc le rôle du dépistage visuel de la trouver. Il est actuellement bien organisé, réalisé par les médecins traitants, pédiatres mais aussi à l’école maternelle et primaire. Ceci a permis de voir la fréquence de l’amblyopie chuter considérablement depuis une quinzaine d’années.

Le traitement débute bien sur par celui de la cause de l’amblyopie (lunettes, strabisme, opacité…). Mais la partie la plus importante du traitement consiste à forcer le cerveau à utiliser l’oeil amblyope en cachant le bon œil, jusqu’à récupération visuelle. Une fois que a vision s’est équilibrée entre les deux yeux, un traitement de consolidation prolongé est nécessaire. Ce traitement est parfois poursuivi jusqu’en fin de période de maturation, soit autour de 10 ans.

2/Comment s’installe l’amblyopie ?

Elle survient quand une situation favorisante n’est pas traitée durant la période de maturation visuelle (0 à 6-8ans). Le plus souvent la cause peut être traitée, parfois elle est au-delà de tout possibilité en raison d’anomalies trop importantes d’un œil ou de sa motricité.

Pour un développement visuel harmonieux, chaque œil doit envoyer une image de bonne qualité, identique à celle de l’autre œil et les deux yeux doivent regarder au même endroit. Les causes les plus fréquentes d’amblyopie sont déduites de ces constations.

L’amblyopie unilatérale (d’un seul œil) est liée à une stimulation asymétrique des deux yeux pour diverses raisons :

  • Les troubles réfractifs : si un œil a une réfraction différente de l’autre, plus hypermétrope, myope ou astigmate, il transmet une image floue et le cerveau va la neutraliser de manière prolongée puis « oublier » les images transmises par cet œil. Lors de la mise en place de lunettes adaptées, la vision ne s’améliorera pas. Si le trouble a été découvert avant 6 ans, il faudra en plus pénaliser (cacher) le bon œil pour forcer l’utilisation de l’œil amblyope. Si la découverte est tardive, l’amblyopie est définitive le plus souvent.
  • Les strabismes : un « bon » strabisme doit être alternant, c’est-à-dire que chaque œil doit fixer en alternance. La vision se développe ainsi de manière symétrique. Si le strabisme n’est pas alternant, cela rassure souvent les parents qui pensent qu’il vaut mieux n’avoir qu’un seul œil qui louche que les deux !… hélas, dans ce cas, la vision ne se développe que sur l’œil fixant et l’enfant développe une amblyopie de l’œil strabique. Le traitement consiste à faire alterner la fixation de manière forcée, en réalisant une occlusion, d’abord du bon œil, puis alternée.
  • Tout ce qui interfère avec la transmission des images d’un œil au cerveau peut provoquer une amblyopie : occlusion d’un œil par un ptôsis important, opacité des milieux transparents de l’œil (cicatrice sur la cornée, cataracte congénitale ou traumatique…),  plus rarement maladies de la rétine unilatérales acquises ou congénitales, atteinte d’un nerf optique… Les amblyopies qui en résultent sont complexes et doivent être traitées par une équipe ophtalmopédiatrique spécialisée. Encore une fois, plus la prise en charge est précoce, meilleurs seront les résultats.
  • Toutes ces causes peuvent se cumuler, et chaque amblyopie est finalement un cas unique. Le traitement est toujours personnalisé à chaque enfant.

Les amblyopies bilatérales sont plus rares. La vision reste médiocre de manière bilatérale, malgré le traitement de la cause :

  • Forte amétropie (myopie, hypermétropie, astigmatisme) bilatérale
  • Nystagmus congénital. Dans ce cas, l’instabilité du regard, de la fixation, empêche le développement d’une image de bonne qualité, donc d’une acuité visuelle correcte.
Cataractes chez l’enfant

Cataractes chez l’enfant

Qu’est-ce qu’une cataracte ?

La cataracte est une opacité du cristallin, qui est normalement parfaitement transparent. On peut la comparer à une vitre qui serait dépolie au lieu d’être claire.

Qu’est-ce que le cristallin ?

Le cristallin est une lentille biconvexe (comme une loupe) qui se trouve dans la partie antérieure de l’œil et sert à faire la mise au point des images sur la rétine (Figure 1)

Figure 1 : Vue d’un œil en coupe avec le cristallin

Quels sont les différents types de cataractes ?

L’opacité peut intéresser la totalité du cristallin, qui n’est alors plus du tout transparent, ou une partie seulement (le centre appelé noyau, la capsule postérieure ou antérieure, la périphérie, etc.). (Figures 2) Selon cette localisation et la densité de l’opacité, les conséquences visuelles sont variables.

C

Figure 2 : Différents types de cataracte : Totale (A), nucléaire (au niveau du noyau du cristallin, B), punctiforme (C)

Quelles sont les conséquences sur la vision ?

  • Aucune si la cataracte n’est pas dans l’axe visuel ou si elle est très petite (punctiforme) et antérieure
  • Une baisse d’acuité visuelle, c’est-à-dire de la capacité à percevoir les détails (comme pour la lecture). Cette baisse peut être immédiate si la cataracte est dense et présente dès la naissance, ou plus tardive si la cataracte s’aggrave progressivement
  • La différence majeure avec les cataractes de l’adulte est que le système visuel de l’enfant n’a pas terminé son développement. Si la cataracte n’est pas opérée rapidement, le cerveau s’habitue à recevoir des informations de mauvaise qualité en provenance de l’œil concerné et « supprime » cette image. Ce phénomène appelé amblyopie est d’autant plus important que la  cataracte est dense, survient précocement et est unilatérale, la vision de l’autre œil se développant alors normalement.

Est-ce que la cataracte est fréquente chez l’enfant ?

Non, elle touche environ un enfant sur 2000, soit mille fois moins que les cataractes de l’adulte.

Qu’est-ce qui provoque la cataracte ?

  • Dans les cas de cataracte bilatérale, il s’agit souvent d’un problème génétique : une mutation provoque la maladie qui est purement oculaire et peut se transmettre à la descendance de l’enfant atteint.
  • Dans les cas de cataracte unilatérale, il s’agit souvent d’une malformation appelée persistance de la vascularisation fœtale (ou du vitré primitif). Cette malformation non héréditaire comporte, en plus de la cataracte, une taille plus petite de l’œil atteint (microphtalmie) et la persistance de vaisseaux dans l’œil, vaisseaux qui auraient normalement dû disparaitre avant la naissance, et parfois des malformations de la rétine.
  • Un traumatisme oculaire, un traitement général (corticoïdes, radiothérapie), une maladie générale peuvent entrainer une cataracte. Un bilan (sanguin, radiologique) n’est entrepris que s’il existe des signes faisant soupçonner une telle maladie. Ces signes sont recherchés par le pédiatre.

Comment se révèle la cataracte ?

Chez les enfants petits, par une lueur blanche dans la pupille (leucocorie), par un strabisme, par un tremblement oculaire (nystagmus).  Chez les enfants plus grands par une baisse d’acuité visuelle remarquée lors d’un examen de dépistage ou à l’école.

Comment se passe l’intervention ?

Lorsque la cataracte est visuellement gênante, le principe de l’intervention est d’enlever le cristallin. Une incision de petite taille (2 à 3mm) est réalisée à la périphérie de la cornée, la partie antérieure du cristallin (capsule) est ouverte et le contenu « aspiré ». Il est souvent nécessaire d’ouvrir aussi la capsule postérieure du cristallin et d’enlever une partie du vitré situé plus en arrière.

Le cristallin est généralement remplacé par un implant (cristallin artificiel) mis directement en place dans l’œil, plus rarement par une lentille de contact ou des lunettes.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, dure environ 30 minutes, en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation. Un traitement local et général est prescrit pendant un mois. Des contrôles réguliers en consultation et parfois sous anesthésie générale sont nécessaires. Même si un implant a été mis en place, des lunettes sont souvent nécessaires dès les premiers jours qui suivent l’intervention et pour une période prolongée.

En cas de cataracte unilatérale, l’amblyopie nécessite une rééducation par occlusion (cache) de l’autre œil, plusieurs heure par jour et au moins jusqu’à l’âge de 7 ou 8 ans.

Quelles complications peuvent survenir ?

  • La complication la plus fréquente est l’apparition d’une opacité dans l’axe visuel (« repousse » de la cataracte). Cette opacité nécessite une réintervention chez environ 20 à 30% des enfants opérés avant l’âge d’un an, beaucoup moins ensuite.
  • Une infection complique environ une intervention sur 1000
  • Un glaucome (tension trop élevée dans l’œil) peut apparaître après la chirurgie, nécessitant un traitement par collyre ou une réintervention.
  • Un décollement de rétine est possible.

Pour plus de détails, consulter la fiche d’information éditée par la Société Française d’Ophtalmologie :http://www.sfo.asso.fr/Data/upload/file/FICHES2009/18_Operation_de_la_cataracte_chez_l_enfant_nov09.pdf

Quels sont les résultats de la chirurgie de la cataracte chez l’enfant ?

En l’absence de complication, environ 80% des enfants opérés de cataracte bilatérale récupèrent une vision de 5/10èmes ou plus, et 50% des enfants opérés de cataracte unilatérale.