Dépistage des troubles visuels de l’enfant. Recommandations AFSOP – 2019.

Dépistage des troubles visuels de l’enfant. Recommandations AFSOP – 2019.

Les dernières recommandations concernant le dépistage étaient celles de la HAS en 2002. Elles ont permis de voir régresser considérablement le nombre d’amblyopies par la prévention et l’accès au traitement à un age adéquat.

Les méthodes de dépistage ont toutefois été bouleversées depuis par le développement du photoscreening qui donne accès à l’évaluation de la réfraction par un examen simple.

Des règles visant à cadrer les critères d’adressage à l’ophtalmologiste en fonction de l’age de l’enfant, de la situation clinique de l’enfant et des résultats des tests de dépistage étaient nécessaires. Dans ce document, l’AFSOP fait une mise au point globale sur le sujet, avec des règles pratiques simples et des recommandations pour un dépistage de masse.

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Vision binoculaire

Nos deux yeux sont distants d’à peu près 6cm. Ils transmettent donc chacun une image vue sous un angle très légèrement différent. Le cerveau visuel est capable d’additionner, de « fusionner » ces deux images sous forme d’une image en 3 dimensions, ou stéréoscopique (vision « 3D »). Ceci nous permet la vision en relief.

Cette vision binoculaire est le degré le plus perfectionné de tous les systèmes visuels, mais aussi le plus fragile. Elle se développe durant les six premiers mois de vie. Le moindre incident dans son acquisition fera perdre définitivement cette faculté, le patient ayant une vision monoculaire alternée.

Son établissement nécessite

  • Des orbites frontalisés (tournés vers l’avant) de manière que le champ visuel de chaque œil recouvre une partie du champ visuel de l’autre (à la différence des poissons qui ont des yeux en position latérale). Cette partie commune est le champ visuel binoculaire, dans lequel la vision sera effectivement binoculaire.
  • Une vision identique des deux yeux, de bonne qualité.
  • Une oculomotricité harmonieuse, qui permet de guider, de manière coordonnée, l’axe de vision de chaque œil vers ce que l’on souhaite regarder
  • L’établissement par le cerveau visuel d’une carte de correspondance entre les deux yeux. Un neurone (appelé binoculaire) du cortex visuel va unir les fovéas des 2 yeux. D’autres feront de même pour toutes les autres régions rétiniennes correspondant aux mêmes directions visuelles des 2 rétines. On appelle cela la correspondance rétinienne normale (CRN). Elle s’établit ou non durant les premiers mois de vie.
  • L’apparition d’un réflexe dit « de fusion ». Il permet de verrouiller les axes visuels de chaque œil sur l’objet visuel que l’on veut regarder, et ce, malgré les mouvements de cet objet latéralement mais aussi en profondeur (loin/près) et les mouvements de notre propre corps. Il agit comme un aimant pour les axes visuels des deux yeux, mais sa force est variable et il peut se rééduquer.
  • On peut chiffrer la qualité de la vision binoculaire par des tests stéréoscopiques (3D), en « secondes d’arc »… au même titre que l’on chiffre l’acuité visuelle en 1/10e. Les tests les plus souvent utilisés sont le test de Lang et le TNO. Bien d’autres existent.

 

Traumatisme oculaire chez l’enfant

Que faire si un enfant est victime d’un traumatisme oculaire?

En cas de brûlure chimique, le rinçage immédiat à l’eau est essentiel. Irriguer les yeux et le visage avec n’importe quelle source d’eau disponible pendant au moins 10 à 15 minutes. Consulter immédiatement aux urgences ou chez un ophtalmologiste.

Si un objet pointu (hameçon, …) est entré dans l’œil, ne pas tenter de l’enlever, mais accompagner immédiatement la victime aux urgences. Les autres coups et traumatismes par objet pointu doivent être examinés par un ophtalmologiste, car la gravité de la blessure n’est pas toujours apparente.

Où les traumatismes oculaires arrivent-ils le plus souvent?

Une blessure oculaire peut arriver à n’importe quel moment, à n’importe quel endroit. La prévention est essentielle et pourrait sans doute supprimer la plupart des traumatismes oculaires. Près de 50% des blessures surviennent pendant le sport ou les loisirs—plus souvent chez les enfants et les adolescents que dans les autres groupes d’âge.

Toxine Botulique et strabisme

Utilisation de la Toxine Botulique dans le traitement des strabismes et paralysies oculomotrices de l’adulte et de l’enfant.

Vous même ou votre enfant présentez un strabisme ou une paralysie oculomotrice pour lesquels votre ophtalmologiste vous propose un traitement par injection de Toxine Botulique dans les muscles oculomoteurs. Cette fiche contient l’information sur l’intervention proposée, ses résultats et ses risques.

Généralités sur la toxine botulique et ses règles d’utilisation :

La Toxine Botulique est sécrétée par une bactérie et lyophilisée. Son usage pharmacologique dans le traitement des strabismes et paralysies oculomotrices à débuté aux USA, dans les années 1970. Les doses utilisées sont infimes et ne provoquent aucune réaction générale apparentée à la maladie du botulisme. Son usage s’est considérablement répandu dans le traitement des troubles oculomoteurs et des dizaines de milliers de patient ont déjà été traités, notamment en Amérique du Nord mais aussi en Europe, surtout en Angleterre et Espagne. En France, l’usage n’est pas encore très répandu, notamment en raison de problèmes administratifs et de l’absence de prise en charge du produit par les caisses d’assurance maladie. L’AMM (autorisation de mise sur le marché) délivrée par le ministère de la santé ne recouvre en France que les troubles oculomoteurs après l’âge de 12 ans. Pourtant, le produit est couramment utilisé dans les autres pays dès la première année de vie, depuis plus de 20 ans. Les résultats ont fait l’objet de nombreuses communications scientifiques attestant son efficacité et son innocuité sur le plan général, même chez le jeune enfant.

L’utilisation en France est donc soumise à certaines règles. L’ophtalmologiste pratiquant l’injection doit être spécialisé en strabologie et avoir reçu une formation spécifique validée par un certificat. Le geste doit être réalisé en centre hospitalier ou en clinique chirurgicale, dans un environnement chirurgical. Le patient doit recevoir une information adéquate. Si l’injection est proposée hors AMM, notamment chez l’enfant avant 12 ans, les parents doivent délivrer une autorisation spécifique.

Action de la toxine botulique :  Injectée dans un muscle, elle le paralyse, mais de manière réversible. L’effet se manifeste progressivement en quelques jours, est maximale en 8 jours et diminue progressivement pour disparaître en 2 à 4 mois.

Technique opératoire :  Dans un strabisme commun, la toxine est injectée sous microscope opératoire dans le ou les muscles hyperactifs. L’intervention est réalisée sous anesthésie de contact, parfois aidée d’une brève anesthésie générale chez l’adulte, le plus souvent en secteur ambulatoire. Chez l’enfant, le geste est réalisé sous anesthésie générale brève. Le geste est beaucoup moins agressif qu’une intervention classique de strabisme, l’injection peut même être réalisée sans aucune ouverture, au travers de la conjonctive.

Résultats : L’œil dévié va donc se recentrer. La réduction du strabisme peut être définitive, partielle ou totale ; parfois, le strabisme peut récidiver au bout de quelques mois.

Evolution postopératoire : L’effet est progressif sur 8 jours et va diminuer ensuite sur 2 à 4 mois. On assiste donc à un état qui varie d’une semaine sur l’autre jusqu’à stabilisation. Une surveillance notamment orthoptique est nécessaire de manière hebdomadaire chez le jeune enfant, afin de dépister toute modification visuelle pendant cette phase instable. Une surcorrection est fréquente, souhaitable (divergence s’il s’agissait d’un strabisme convergent), et réversible.

En cas d’efficacité satisfaisante mais régressant en quelques mois, une réinjection peut être proposée, en général plus de 4 mois après la première injection.

En cas d’inefficacité, la chirurgie musculaire est en général la seule alternative de traitement.

La chirurgie réalisée après injection est réalisée sur des muscles sains et donc dans des conditions plus simples que lors d’une réintervention.

Complications :

  • Locales : hémorragies sous conjonctivales simples sans gravité. La perforation de l’œil lors de l’injection est rarissime car le geste est réalisé sous contrôle visuel strict ou electromyographique.
  • Générales : aucune manifestation toxique spécifique du produit n’a jusqu’à présent été rapportée. Quelques cas d’allergie, non spécifiques peuvent être observés et traités de manière adéquate.
  • Musculaires : le produit peut diffuser aux muscles voisins et provoquer une paralysie involontaire d’autres muscles de l’œil responsable le plus souvent de déviations verticales, d’un ptosis (chute de la paupière). Ces troubles, assez fréquents, sont impressionnants mais toujours régressifs et sans conséquences si une surveillance et un traitement adéquat sont institué. Dans quelques cas, le ptosis peut provoquer ou aggraver chez le jeune enfant une amblyopie (baisse de vision) vite dépistée et traitée facilement.

En résumé : La toxine botulique est un traitement physique peu agressif des désordres oculomoteurs (strabismes, paralysies oculomotrices). Au prix d’un geste réalisé sous anesthésie légère, peu agressif pour les muscles, elle permet de traiter définitivement plus de 50% des strabismes. Elle améliore le confort de vision en ramenant la zone de vision simple plus près du centre dans les paralysies. Elle n’empêche aucunement une éventuelle chirurgie ultérieure, voire même la facilite en évitant les rétractions musculaires. Les inconvénients les plus importants sont l’instabilité de la déviation durant les mois suivant l’injection, rendant nécessaire une surveillance étroite, notamment chez le jeune enfant.

Strabisme

Strabisme

Qu’est ce que le strabisme et quelle est sa fréquence ?

Le strabisme est caractérisé par une déviation des yeux. Il s’agit d’une pathologie complexe résultant d’une perturbation du système de contrôle cérébral de la position des yeux. On estime la fréquence du strabisme à 3 à 4% de la population en Occident.

Y a-t-il différents types de strabisme et si oui, comment les appelle t’on ?

Il y a plusieurs types de strabisme. Il est d’usage de décrire le type de déviation des yeux en fonction de la direction de la déviation oculaire ; ainsi on va distinguer l’ésotropie (strabisme convergent), l’exotropie (strabisme divergent), l’hypotropie (strabisme vertical vers le bas), l’hypertropie (strabisme vertical vers le haut).

On peut aussi décrire le strabisme selon sa cause. Ainsi, une atteinte d’un des trois nerfs dits « crâniens » qui innervent les muscles oculomoteurs peut entrainer un strabisme dit parétique ou paralytique, du fait d’une faiblesse partielle ou totale du muscle atteint. On décrit ainsi la paralysie du nerf III ou la paralysie de l’oblique supérieur (par atteinte du nerf IV).

Il existe enfin d’autres types de strabisme définis par des noms propres (en général celui de l’auteur qui a décrit le premier la pathologie). Par exemple on parle de syndrome de Brown, de syndrome de Stilling-Türk-Duane…

Mesure des lunettes chez l’enfant

Mesure des lunettes chez l’enfant

Comment mettre en évidence un besoin de lunettes chez un jeune enfant?

Si un trouble visuel le justifie, un ophtalmologiste peut détecter  un besoin de lunettes chez votre enfant  après un examen oculaire complet.  Contrairement à l’adulte ou le grand enfant chez qui on apprécie le besoin de lunettes en évaluant l’efficacité de verres d’essais (tests subjectifs), chez l’enfant, on mesure l’état réfractif de l’œil en le mesurant (mesure objective) pour savoir s’il est myope (trop long) hypermétrope (trop court) ou astigmate. Pour faire cette mesure de manière fiable, les pupilles sont dilatées de manière à relâcher la capacité de mise au point de l’œil (ce qu’on appelle l’accommodation). C’est ce qu’on appelle une skiascopie. En utilisant des instruments spécifiques, comme le rétinoscope, le skiascope ou l’auto-réfractomètre portable, votre ophtalmologiste va réaliser une mesure précise et objective  et pourra ainsi vous dire si votre a besoin de lunettes, ou si une simple surveillance  suffit.

Pourquoi votre enfant a-t-il besoin de lunettes?

Les enfants peuvent avoir besoin de lunettes pour plusieurs raisons-dont certaines sont différentes de celles de l’adulte. En effet, le système visuel de l’enfant est en perpétuel développement durant les 5 ou 6 premières années de vie. Les lunettes peuvent donc jouer un rôle majeur en assurant un développement visuel normal.

On peut donc traiter les amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme) comme chez l’adulte, si besoin, mais aussi, les lunettes sont à la base du traitement des amblyopies, des strabismes, et de certaines maladies des yeux.